56岁的刘先生病情一直很稳定,但当年的诊治过程却颇费了一番周折。中日友好医院心脏内科范书英几年前有天夜里,刘先生从睡梦中痛醒,喘不上气,一头头出汗,还老感觉恶心,持续了十多分钟左右。刚开始他不以为然,以为不过是梦魇,连续发作数天后,他到医院做了份心电图,显示正常。医生告诉他冠心病偏爱这个年龄段的男性,因症状比较典型,又有高血压病、吸烟等容易导致冠心病的危险因素,建议他住院做冠脉造影检查。刘先生听从了医生的建议,结果发现左旋支75%,遂接受了支架植入。出乎意料的是,术后第一天晚上,刘先生再次从睡梦中痛醒,与入院时症状一模一样,且发作时心电图正常,舌下含服硝酸甘油疼痛也不能缓解,实验性抗酸治疗也无效,连续发作两个晚上后,刘先生非常沮丧,他怀疑没诊断清楚,担心有别的病。术后第三天晚上刘先生再次胸痛发作,这次记录的心电图终于露出了马脚---ST段弓背向上抬高,类似急性期心肌梗死图形。出于对支架内血栓形成的担心,当夜进行了紧急冠脉造影,结果发现植入支架的左旋支动脉血流通畅,没有血栓迹象;但心脏的另一支动脉---前降支近段又狭窄了50%-75%。 上次造影还正常的前降支怎么突然变重了?会不会是 “痉挛”?医生注射了一支硝酸甘油到前降支,小小药水即刻恢复了前降支血流,这支灌溉刘先生“心田”的前降支是一根直径粗大、分支纵横的大血管,正是这根大血管每天晚上的“抽筋”运动导致了刘先生的梦魇。冠状动脉容易在凌晨发生痉挛的现象与这个时段各种缩血管物质的活性水平升高有关。针对性的“解痉”治疗帮助刘先生摆脱了梦魇,他终于可以高枕无忧,安享睡眠。冠脉痉挛并不少见,无论冠脉是否存在斑块也无论是否存在狭窄,都会发生痉挛,已经发生动脉硬化的冠脉更容易痉挛。但痉挛诊断过程并不容易,常常属于推测性诊断,刘先生冠脉痉挛的全过程在造影时被采集到实属幸运。
何先生因运动后胸闷来看病,没有其他病史,做心电图正常。但心电图正常并不能排除冠心病,其症状仍高度提示冠心病,这种情况最好住院做冠脉造影检查,他却强烈要求查冠脉CTA,拒绝住院。等拿到报告发现真有冠心病,而且还是两支病变:右冠状动脉近端闭塞+前降支重度狭窄时,才后悔没听从建议直接住院,坐在诊登上长吁短叹。何先生的案例并不是个例,透过简单的案例,有几点值得注意1.心电图正常就不是冠心病?答案是否定的。心电图没有缺血表现可能有多种原因:或者当时没有缺血;或者缺血没有严重到发生心电图改变;或者存在相对部位的缺血,因缺血向量方向相反,互相抵消所致,因此心电图正常并不能排除冠心病。但病人常将心电图正常解读为没有冠心病,这样很容易错失发现疾病的机会。切记没有心电图异常不代表没有冠心病,冠心病的诊断要根据症状,结合病史、个人史和家族史等做出综合评估。2.典型症状比心电图更具有诊断价值:典型心绞痛位于胸骨中下段,压榨性或烧灼样或紧缩感,持续数分钟左右,不超过半小时,休息或含服硝酸甘油可缓解,心绞痛可因劳累、情绪激动等诱发。但并不是所有的心绞痛都有疼痛表现,持续数分钟与运动有关的胸闷同样是典型心绞痛的表现,正如何先生表现的那样。心绞痛症状是诊断冠心病的重要线索,有此症状需要及时看病。3.危险因素越多冠心病可能越大:冠心病是多因素疾病,既有遗传因素也有环境因素,对血管有害的因素存在越多得病危险就越大:高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸、蛋白尿、肾功不全、抽烟、饮酒、父母有家族史等都是患病因素,个数越多越容易中招。但同时也需指出没有危险因素却出现典型心绞痛症状的同样要警惕冠心病发生,何先生除了抽烟并没有其它心血管危险因素,血管病变却很重。
下夜班出门诊出到一半,心里突然感到难受,手心开始出汗,拿着笔的手也开始微微颤抖,近两年每每劳累后都会出现这种医学上称之为“心悸”的症状,这种症状以前可很少体验过,只是反复从病人口里听见过。原来心悸这么不舒服。心悸是门诊常见的就诊症状之一。相信大多数忙于工作和事业的人,在燃尽一根根烟卷、熬过一个个通宵、喝着一杯杯浓茶或咖啡来保持精力的时候都会体验到这种令人不快的感觉,虽然心悸症状听起来很简单,但因为受其困扰的人很多,有必要深入聊一聊。1、心悸包括哪些感觉?病人对心悸的描述各种各样比如:心跳很慌或咚咚的像敲鼓或跳两下停一下或突然不跳了或心跳很乱像做贼或突然跳到了嗓子眼或骤然掉下去等等都是病人常用来描述的心悸的感觉。2、心悸是怎么产生的?心悸的感觉实际上是异常有力的心跳对胸壁产生的冲击力。心跳无论快与慢都会产生心悸,心跳不规律也会产生心悸,医学上称前者为心率异常,后者为心律异常。(1)心率异常:所有正常人的心率都是窦性心率,心率超过100次/分时定义为窦性心动过速,低于60次/分定义为窦性心动过缓,无论窦性心动过速还是过缓都会引起心悸。窦性心动过速是支配心脏的交感神经活性增高的标志,交感活性增高引发的心跳加快、强有力的心肌收缩冲击胸壁出现心悸。窦性心动过缓见于迷走神经过度兴奋或者窦房结功能障碍或传导障碍时,此时每一次心跳必须比正常时更有力,才能把潴留在心脏的血液排出去,心肌运动幅度增大撞击胸壁同样产生心悸的感觉,心跳不快但很有力。除了窦性心动过速和过慢外,非窦性心率过快或过慢同样产生心悸。(2)心律异常:心脏节律异常包括各种房早、室早、房速、室速、房扑、房颤、房室传导阻滞等,。节律异常引起的长短不一的心脏舒张期导致心肌运动幅度或强或弱,对胸壁的冲击也因而发生改变,时强时弱,从而产生心悸。3、心悸病情严重吗?这个问题听起来简单,回答起来很难。症状的轻重和病情的轻重不能划等号,症状的轻重与人的感受能力有关,而病情的轻重则取决于引发症状的背后原因,有时候心悸症状很轻但病情很重,反之也然。器质性心脏病患者出现心悸时不要掉以轻心,需进行相应检查判断疾病的严重程度,以免贻误病情。通过心悸的伴随症状可推断其背后的原因、判断疾病的严重程度。心悸发生时,若重要脏器的血液供应时受到影响,提示病情严重,比如伴发胸痛、胸闷、喘息;头晕、视物模糊、黑朦甚至晕厥、抽搐等;心悸发作时血压下降提示病情严重;另外部分患者如老年、糖尿病以及部分感知功能减退的患者,虽然伴发症状不多,但病情可能会很严重。此外,心悸也可能是其它疾病加重的表现,比如由其它原因导致的血压下降会反射性地刺激交感神经,引起心率增快、心肌收缩力增强,出现心悸症状,而且此症状还可能是疾病表现出来的唯一症状,所以需要细加甄别。尽管心悸可能是严重疾病的表现,但必须指出门诊遇到的大多数无伴发症状的心悸,尤其是见于中青年人的心悸多由紧张、焦虑、剧烈运动、长期饮用咖啡或浓茶,或过度劳累或甲亢或电解质紊乱或糖尿病早期等引发的心率增快或房早和室早所致,通常情况下并不严重。
陈先生今年76岁,5年前,他发现自己走路速度不能快,一快就气短,慢点走或休息一会就能好。他寻思老了的缘故,不知道病已来袭,不曾看病。去年1月,他发现自己走的更慢,距离也更短,500米就觉得气短,还有咳嗽、没劲。5天后,他忍不住去了附近的医院,按 “肺部感染”治疗,效果不好。又到了我所在的医院,直接以冠心病、心衰收入院。查心脏彩超发现射血分数只有32%(正常≥50%),说明心脏收缩功能已经中度下降;造影结果也不好,主干血管堵了70%,他不愿意搭桥,最终植入了2枚支架。故事到这儿并没有结束。支架植入8个月后,陈先生自我感觉良好,又做了一个大胆的决定---停药,并且是全停。胆子有多大,吃亏就有多大。停药2个月后,陈先生尝到了恶果,心衰的症状比过去更重,胸腔、肺里积了好多水,晚上都不能平躺睡觉,不得已再次住院。稳定后进行了二次造影,原支架没事,别的血管狭窄加重,只好又放了一枚支架。吃一堑长一智,二次支架术后,陈先生终于不敢再停药,疫情最厉害的时候,甚至自费买药也舍不得停药一天。坚持的结果终于有了回报,今天来复查,一切向好,祝以后岁月无恙。
上周,79岁的孙老太太来看病,她说这半月心脏老疼,就像有人拿针在扎,不能干活儿,一干活就疼,疼大发了含一个硝酸甘油就好,疼的时间一般不超过半小时,还有反酸烧心。“多长时间能好?”我问,“很快,也就3-5分钟”,老太太说。聊天中还得知,她身体一向好,除了高血压什么病都没有,还说她儿子身体都没她好,大儿子年前刚放完支架。她给我的印象就是冠心病,我告诉她得了心脏病,主要在于她的胸疼跟干活有关,持续时间不长,而且含硝酸甘油短时间能好这些特征;还有她高血压好多年,年龄又大,心血管风险本身就高。我开玩笑说,她儿子的冠心病保不齐就是她给遗传的,老太太听后嘿嘿直乐。我得先给她打个预防针,就说“您先去做个心电图,估计得住院”。老太太没表态,家属有些犹豫,担心疫情下病房不安全。半小时后,家属拿着心电图回到了诊室,报告没问题。但我不这么想,心电图上有一个导联波形不正常,很可能是之前心肌坏死留下的遗迹,只不过范围很小而已。诊断急性心梗要求相邻两个导联都有问题,但陈旧心梗,即使单一一个导联仍有意义。我坚持这一想法,给她开了住院单。快下班的时候,她儿子专程来咨询,我告知他住院的必要性,之后就没在跟踪这个病例。今天看到查房病例,名字很眼熟,正是孙老太太,一时来了兴趣,打开病例才知道老太太先做了胃镜,有萎缩性胃炎和反流性食管炎。后来又犯了两次病,最后做了造影,血管堵塞非常重,左前降支中段堵塞90%,左旋支完全堵塞,右冠状动脉堵塞75-90%。心脏总共就这三根血管,左边两根,右边一根,都堵成这样,还是搭桥最好。但老太太可不想开刀,最后还是拣最主要的做了支架。老太太血管这么重,不是一朝一夕之功,所谓“积土成山,非斯须之作”。不合常理之处在于之前症状不明显,这与她活动量小,人皮实,以及血管之间的互相交通有关,互相交通的侧枝起到了部分缓冲,因而未发生严重心肌缺血;心电图变化不明显,与三根血管全有病,产生的异常矢量,因为方向相反而至相互抵消,留下的微小遗迹也容易被忽略。
今天一位开药的老先生让我给他看一张四月份的化验单,较为明显的异常是血糖高和肌酐高,血脂虽然也高,但因在化验单上的正常参考值范围内,所以病人常常不理解。这里需要指出血脂正常值上限随病人心血管危险度的变化而变化,心血管风险越高,血脂正常值上限越低,所以尽管老先生的化验单上血脂这一项没有箭头提示,但实际上已经升高。“血糖控制不好,需要去内分泌看”,老先生却不以为然。我强调说“化验单上的这些异常都与糖尿病有关,是糖尿病引起了肾病,糖尿病肾病又导致了肾功能不全,所以肌酐才会高”。老先生今天是来照方抓药的,对一张一月前的化验单解释到这个程度应该可以了,我正这样想着,却发现他服用的一种药物,一种对高血压、糖尿病、蛋白尿等有好处的药物可能会引起肾损伤,由不得多问了两句:这药用多久了?以前化验肌酐高不高?得知他服用这个药物只有三个月,不由得有些担心。三月份的化验单他没带着,但好在三月份的化验也是在我们医院做的,从电脑上可以查到。这一查才发现三月份老先生的肌酐高的并不多,仅过一个月肌酐就上升了80umol/L,由此推断肌酐升高无疑与药物应用有关。“先停药复查,再去内分泌和肾科都看看” 我说,但他只一遍遍说不懂。这个病例非常简单,但还是有许多值得注意的地方,尤其是老年人有几点更要提请注意:1. 首次服用对肾有保护但同时也可能会加重肾损的药物时,最好在服药两周后监测肾功能。2. 化验结果要及时找专科医生进行解读,避免因复诊不及时导致病情加重。3. 复诊开药最好找专科,尽量不要因各种原因去不相干的科室,因存在疾病加重的风险。4. 但也不要因噎废食,有病不吃药或少吃药,只要定期监测,就能够及时发现可能存在的副作用,实时调整,找到一个既有效又安全的药物。药物副作用不可怕,可怕的是发现不了,所以重点是监测。(感兴趣的可以参见好大夫网站文章“是药三分毒,吃还是不吃”)。希望今天的案例对大家有所启发,祝好。
64岁喜欢跳绳的刘先生发现这两天体力大不如前,跳绳不多会就觉得气短。下午刚好有点时间,他急匆匆赶到急诊做了些检查拿到心内科来看。心电图提示得过陈旧心肌梗死,心脏超声存在心肌梗死合并心衰表现:心室壁节段性运动减弱、心脏增大、心脏收缩和舒张功能减退、肺动脉压升高、下腔静脉淤血。但病程中,他并无胸痛胸闷等任何心肌梗死的症状,只是从2-3个月前开始出现下肢浮肿。刘先生有糖尿病,平常血糖控制的不好,持续升高的血糖损害了先生的感知神经,导致痛感减退,所以即使心脏缺血他也没感觉到痛。糖尿病人群中无症状心肌梗死在很常见,这倒不足为奇。他的病情需要住院,从心电图上左心室前壁尚有存活心肌,纠正心衰后需要做冠状动脉造影,再根据血管情况决定做支架还是搭桥,但刘先生坚持让我开点药,拒绝入院。起初我以为他不知道自己病情轻重或者是怕疫情。我告诉他反复的心肌缺血会导致残存的心肌数量越来越少,不仅心衰会加重,而且还会延误支架时机,到时候即使想做支架可能对病情也毫无意义。他为难地说他是给领导开车的司机,最近这段时间单位忙,不好意思请假。尽管谁都知道“身体是革命的本钱”,但在真正面临工作和健康的矛盾时却又都难以决定,好在刘先生的女儿明白,一顿劝说后刘先生才答应住院。病人常常以为等两天再看不要紧,但实际上看病时机很重要,不是所有的疾病都能等。俗话说“机不可失,失不再来”,刘先生已经错过了急性心肌梗死的手术时机,现在又发生了心衰,如果心衰加重或者出现恶性心律失常导致猝死,岂不是什么机会都没有了。
爱跳绳的刘先生住院后希望能尽快做上冠状动脉造影尽早出院,他惦记着工作,迫不及待想返回岗位。但造影结果非常糟糕:左主干+三支病变,每一支血管狭窄都非常重。心脏只有三支主要血管,右侧的称作右冠状动脉,左侧分叉前这一段称作左主干,之后分成两支,一支下行至心尖一支绕行至左后,分别称作左前降支和左旋支。刘先生的血管从左到右从主干到分支无一处不堵,心肌也因此无一处不缺血。这样的血管自然会导致心肌运动普遍降低,原因很简单:心肌也需要进食,总处于饥饿状态的心肌细胞自然没有气力做功。心肌细胞非常聪明:当冠状动脉血流减少时心肌细胞会自动减少活动减少能量消耗保存实力以备东山再起,跟动物界冬眠现象一样借以避免消亡。一旦冠状动脉血流畅通,心肌细胞会自动恢复全部功能,但需要一周至数周的时间。应用何种方式畅通狭窄的血管?主干病变既可以选择支架植入也可以选择冠状动脉搭桥,远期效果后者优于前者。但由于搭桥需要开胸、过程复杂、手术创伤大、院内恢复时间长,而植入支架相对简单,创伤小,但凡病变能放支架的,病人几乎无一例外的会选择支架,除非存在禁忌症或植入支架有困难。刘先生也不例外,选择了支架植入,支架植入需要分两步走,先处理左主干病变再处理右冠状动脉以实现完全再血管化。左主干病变手术过程顺利,但只有闯过围手术期这一关才算真的顺利。先生术后出现胸闷加重伴有心率增快、血压下降和血氧饱和度降低,第一时间的呼吸支持和血管活性药物治疗后才逐步好转。支架植入围手术期管理至关重要,稍有不慎前功尽弃,尤其要重点防范左主干支架内血栓形成。支架植入术后并非万事大吉,度过围手术期危机的关键要密切观察、迅速识别和及时的药物和器械支持。刘先生病情加重与支架血栓形成无关,究竟为什么血管疏通后病情反而加重呢?这除了与手术应激和围手术期的心肌损伤有关外,与狭窄的血管突然扩张引发的心肌顿抑关系更为密切。心肌顿抑可以理解为长期处于饥饿状态的心肌被突如其来的美食过度填充后出现的一种不适当反应,这种反应需要一周甚至数周后才能恢复。心肌顿抑不要和心肌冬眠混淆:顿抑发生在狭窄的冠状动脉突然扩张时,而冬眠发生冠状动脉严重狭窄时。但无论是心肌冬眠还是心肌顿抑都会影响心功能。第一次支架植入一周进行后进行的二次手术疏通了右冠状动脉,实现了完全再血管化。术后病情平稳,刘先生也已于近日出院。支架只是解决冠心病血管狭窄的一个手段,与支架比起来,长期的药物治疗对冠心病病人更为重要,但这一点最容易被忽视,不恰当的停药和减药带来的严重后果屡见不鲜。药物是预防血管再发狭窄的基础,减药停药要慎之又慎。除了长期坚持药物治疗之外,任何时候良好的生活方式都不可少。保护血管就要努力减少血管中存在的危险因素,而这离不开良好的生活方式。血管终其一生都要重点保护,愿人人拥有健康的血管,避免走到“年年不带看花眼”的境地。
一遇胸痛,人就会莫名紧张,即使医疗工作者出现胸痛时也不免害怕,究其原因不过是害怕得了心脏病,尤其怕得了那种容易一下子就没了的心脏病:猝死型冠心病。其实无论是年轻还是年高,无论是富裕还是贫穷,无论是得意还是失意,冠心病都会找上门来,有些是慢慢找上门,有些是急着找上门,少数情况下就象中了阿瓦达索命咒。正是因为索命咒样的结局才导致了紧张情绪。但必须指出,猝死型冠心病毕竟是少数,不能因为有猝死型的存在,就把所有的胸痛都想的如此严重,实际上很多因胸痛就诊的患者根本不是冠心病。那么冠心病胸痛有什么特征呢?什么情况下需要给予重点关注呢?今天就重点介绍一下冠心病胸痛的特点。
“才过清明,渐觉伤春暮”,眼看着就要进入一个“四时天气促相催,一夜熏风带暑来”的季节。在这个即将到来的夏季,高血压患者会有哪些特殊表现,又应该注意些什么呢?高血压患者常常发现,夏天血压比较容易控制,甚至减少药量或是停药后,血压仍能维持正常。因此,他们往往更喜欢夏天,至少不用吃那么多的降压药,也不用担心药物副作用,可以享受一段不用吃药的日子。但事实真是这样吗?与冬春血压相比,夏季血压确实存在降低的现象,这实际上是血压变异性的一个表现。血压变异性反应的是血压的波动性。血压每时每刻都在变化,我们把随季节变化而变化的血压称为血压的季节变异性,而把一天内随生物钟的变化而变化的血压称为血压的昼夜节律性,血压的昼夜节律性通常表现为日间血压高,夜间血压低。高血压患者的季节变异性主要表现为冬季血压升高而夏季血压降低,其背后的机制主要与气温有关。春夏交际,要注意血压监测,尤其是睡前的血压,这是为什么呢?原来在夏季,日间血压的变化与夜间血压的变化规律不尽相同,虽然日间收缩压降低,但夜间收缩压升高。研究显示气温每上升1℃,日间平均收缩压下降0.14 mmHg,日照时间每增加1小时,夜间收缩压增加0.63 mmHg。夏季日间收缩压较冬季大概降低约2.4 mmHg,夜间收缩压较冬季升高约2.3 mmHg。接下来,如何发现夜间血压的异常呢?最好的方法是进行24小时动态血压监测,这是明确血压昼夜节律性尤其是判断有没有夜间高血压的主要检查手段。正常情况下,无论冬春还是夏秋,日间血压都要高于夜间血压,夜间血压较日间血压下降约10%-20%,故血压随时间变化呈现“勺型”特点,称作勺型血压,24小时动态血压监测图上,像极了“北斗七星”连起来的曲线。当夜间血压降低不明显、或过度下降或反常升高时,24小时动态血压监测图上,正常的“勺型”特点都会消失:夜间血压较日间血压降低不足10%,称作非勺型血压;夜间血压较日间血压降低超过20%,称作超勺型血压;夜间血压超过日间血压时,则称作反勺型血压。而夏季,血压的昼夜节律变化以非勺型和反勺型多见。因此,针对夏季血压变化的特点,除了关注日间血压下降外,更要关注夜间血压升高,关注24小时昼夜节律的变化。更合适的策略是进行24小时动态血压监测,根据监测结果改变服药剂量和服药时间,使白天和夜间血压都能得到良好控制,避免盲目减药甚至停药,导致夜间血压控制不佳和过度波动,增加临床事件发生。